# O Prontuário > As abas do prontuário do paciente e o que cada uma registra. O **prontuário** fica na ficha do paciente (`/pacientes/`). É organizado em abas no menu lateral, cada uma com um tipo de registro clínico ou administrativo. A maioria dos documentos clínicos pode ser **assinada digitalmente (ICP‑Brasil)** e impressa — quando já assinada, a impressão usa direto o **PDF assinado**. _[Tela: Prontuário do paciente com o menu de abas]_ > O médico acessa o prontuário durante o [Atendimento](/vector/area-profissional/atendimento-medico). Os registros criados com a consulta aberta ficam **vinculados àquele atendimento**. ## Abas do prontuário ### Clínico - **Resumo IA** — sumário clínico gerado por IA, em seções, com as mudanças recentes destacadas. Inferências sempre passam por revisão humana antes de valerem. - **Transcrições IA** — áudios de consulta transcritos (quando usados). - **Anamneses** — histórico e antecedentes coletados por modelos; inclui pré-consultas respondidas pelo paciente via link. - **Evoluções** — avaliações clínicas a cada consulta/retorno (clínicas e de enfermagem, na mesma linha do tempo). - **Formulários** — respostas a questionários estruturados (pré-consulta, escalas, fichas). - **Laudos** — laudos de exames/procedimentos; editáveis enquanto em rascunho. - **Diagnósticos** — CID-10 com data e observações, separados em Ativos e Inativos. - **Alergias** — substância, categoria, reação, **gravidade** e fonte. Alergias **graves** ganham destaque em vermelho no topo da ficha. ### Documentos - **Encaminhamentos** — para outra especialidade/profissional. Status: rascunho → assinado → enviado → concluído/cancelado. - **Prescrições** — receitas internas (sessões) e Memed (externas). Veja o [fluxo da prescrição](/vector/pacientes/prescricao). - **Atestados** — comparecimento, afastamento, aptidão, acompanhante ou outro (Vector ou Memed). - **Pedidos de Exame** — solicitações com conteúdo livre; aceitam modelos. - **Arquivos** — upload/download de documentos (PDFs, imagens, laudos externos; até 20MB). - **Documentos Assinados** — termos de consentimento, contratos e orçamentos assinados; lista automática, somente leitura. ### Administrativo e histórico - **Dados Principais** — identificação, contato, endereço (CEP automático), convênios, indicação e IMC. - **Agendamentos** — histórico completo de consultas; permite marcar novo agendamento, reagendar e entrar em videochamada. - **Propostas** — orçamentos do paciente (veja [Orçamento e assinatura](/vector/atendimento/orcamento-assinatura)). - **Controle de Sessões** — aplicações previstas × executadas, com datas e status. - **Produtos Utilizados** — histórico de itens baixados do estoque; permite lançar em guia e registrar baixa manual. - **Conta do Paciente** — saldo, pagamentos e forma de recebimento. - **Linha do Tempo** — cronologia de todos os registros clínicos (somente leitura, com filtro por tipo e busca). ## Criando um registro clínico Anamneses, evoluções, laudos e formulários partem sempre de um **modelo**: ### Escolha a aba e clique em novo Ex.: **Evoluções → Nova evolução**. Abre o seletor de modelo (se houver mais de um). ### Selecione o modelo e preencha os campos Os campos vêm do modelo (texto, opções, etc.). Os obrigatórios são validados. O **profissional responsável** já vem preenchido com o usuário logado. ### Salve O registro entra na aba correspondente. Se a consulta estiver aberta, ele já fica vinculado ao atendimento. > **Inativar × excluir:** registros clínicos são, em geral, **inativados** (ficam no histórico marcados como *Inativado*, com motivo obrigatório) em vez de apagados — o prontuário é imutável por exigência do CFM/LGPD. Diagnósticos e encaminhamentos em rascunho admitem remoção permanente; use com cautela. ## Anamneses e pré-consulta A aba **Anamneses** exibe, em linha do tempo, todos os históricos coletados — por profissional ou pelo próprio paciente via link de pré-consulta. - Para coletar dados antes da consulta, clique em **Enviar pré-consulta** e o paciente responde por um link; o registro entra com o selo **Preenchido pelo paciente**. - Use o filtro **Pré-consultas** para ver apenas essas respostas. - Imprima qualquer anamnese abrindo o cartão e clicando em **Imprimir** (PDF com cabeçalho da clínica). ## Evoluções e formulários A aba **Evoluções** reúne **evoluções clínicas** e **evoluções de enfermagem** na mesma linha do tempo — use o seletor de tipo para filtrar. A aba **Formulários** segue o mesmo padrão, mas sem envio de pré-consulta. Ao clicar num cartão de qualquer dessas abas, abre a visualização completa (somente leitura) com opções de **Imprimir** e **Inativar** (com motivo). ## Diagnósticos (CID-10) ### Clique em Novo Diagnóstico Digite ≥ 2 caracteres no campo **Buscar CID-10** para buscar por código ou nome. ### Selecione o CID e confirme Clique no resultado (fica destacado em roxo), preencha data e observações opcionais e clique em **Adicionar**. - **Inativar** move o diagnóstico para a seção *Inativos* sem apagar (e dá para **Reativar**). - **Remover** (lixeira) apaga permanentemente — use só para cadastros errados. - As observações podem ser editadas diretamente no cartão. ## Alergias Alergias são dados estruturados (substância, categoria, severidade, reação e fonte) — não texto livre. - **Graves** aparecem com fundo vermelho; moderadas/leves em âmbar. - **Resolvida** move para o bloco *Resolvidas* (alergia que deixou de ser vigente). - **Remover** (X) retira da lista ativa um registro criado por engano — o dado permanece no histórico. - Ligue **Mostrar resolvidas** na barra de filtros para ver o histórico completo. > Toda alergia exige confirmação humana. O sistema não infere alergias automaticamente. ## Encaminhamentos Encaminhamentos seguem o ciclo: **rascunho → assinado → enviado → concluído/cancelado**. - Campos obrigatórios: **Especialidade destino** e **Motivo**. - Urgência (Normal, Urgente, Emergência) vira um selo colorido no cartão. - **Editar** só é possível em rascunho; depois, cancele e crie outro. - Cancelados ficam ocultos — marque **Mostrar inativos** para vê-los. ## Atestados A aba suporta atestados de **comparecimento, afastamento, aptidão, acompanhante** ou outro. - Escolha o modelo **Vector** (do sistema) ou **Memed** ao criar. - O **Conteúdo** é pré-preenchido conforme o tipo e a data — pode ser ajustado antes de salvar. - Ao imprimir: se já assinado digitalmente, sai o PDF assinado; caso contrário, gera o PDF para assinatura física. - Imprimir um rascunho/assinado muda o status para **Impresso**. - **Cancelar** preserva o registro (veja em *Registros inativos*); **Excluir** só funciona em rascunhos e é permanente. ## Arquivos Upload de exames, fotos, laudos e outros documentos do paciente (PDFs, imagens, planilhas — até **20MB** por arquivo). - Envie pelo botão **Enviar Arquivo** ou arrastando para a área tracejada (dropzone). - PDFs e imagens têm botão de **visualização interna**; os demais use **download**. - **Excluir** é permanente e não pode ser desfeito. ## Documentos Assinados Lista automática (sem cadastro manual) de **termos de consentimento**, **contratos** e **orçamentos assinados**. Documentos com status **Assinado** têm o botão **Abrir** que exibe o PDF numa nova aba. ## Prescrições A aba lista prescrições **Internas** (aplicação na clínica, sessões + medicamentos) e **Externas** (receita de texto livre para farmácia/manipulação), criadas pelo modelo **Vector** ou **Memed**. - **Imprimir/assinar**: Vector sem assinatura → escolha entre assinatura digital (ICP-Brasil) ou impressão física. Vector já assinado → imprime PDF assinado. Memed → imprime pela plataforma Memed. - **Enviar à farmácia**: ícone de envio (avião de papel) → envio por WhatsApp. - **Duplicar**: copia a prescrição com datas recalculadas a partir de hoje (não disponível em Memed). - **Cancelar**: só em ativas não assinadas; preserva no histórico com motivo. **Excluir** remove rascunhos permanentemente. Veja o fluxo completo em [Prescrições](/vector/pacientes/prescricao). ## Agendamentos Histórico completo de consultas (passadas, presentes e futuras), ordenado do mais recente para o mais antigo. - **Novo agendamento** (botão **+**): abre o formulário já com o paciente preenchido. - **Reagendar**: altera data/hora sem quebrar vínculos com prescrições/orçamentos (só aparece com permissão e status compatível). - **Entrar**: para consultas com selo **Online**, abre a videochamada na própria tela. ## Produtos Utilizados Histórico de itens baixados do estoque em procedimentos do paciente. - **Lançar na guia**: marque os produtos ainda não lançados e clique em **Lançar produtos na guia** — escolha uma guia existente ou crie uma nova (SP/SADT). - **Baixa manual**: registra saída de produto aplicado diretamente pelo médico, vinculada a um atendimento. > Use **Baixa manual** apenas para produto aplicado pelo médico. Se foi a enfermagem, a baixa deve ser feita por elas — lançar duas vezes gera duplicidade no estoque. ## Linha do Tempo Visão cronológica de todos os registros clínicos, agrupados por dia (com **Hoje** e **Ontem** nomeados). É uma tela **somente leitura** — filtre por **Tipo** ou use a busca para localizar registros rapidamente. ## Cadastro do paciente O cadastro fica em **Pacientes → Novo Paciente**. O **CPF** identifica o paciente e evita duplicidade. Há também o **Cadastro Online**: um link público enviado ao paciente para ele preencher os próprios dados antes da consulta. ## Propostas e agendamentos do paciente > Na aba **Propostas**, os itens são **agrupados por sessão** — cada visita aparece como um título (*Aplicação 1*, *Aplicação 2*…) com os procedimentos dela. A data ao lado do título indica o estado: **Agendado** (verde, com horário) já está na agenda; **Previsto** (azul) é a data que o médico definiu na prescrição. > No **Histórico de Agendamentos**, os **títulos das colunas são filtros** — Status, Data/Hora, Profissional, Procedimento, Canal, Origem e Valor. Com filtro ativo o contador mostra **"X de Y"**. No celular as colunas que não cabem viram botões de filtro acima da tabela, então nada fica inacessível. ## Dúvidas comuns **Sem modelos ao inserir anamnese/evolução/formulário?** — Cadastre ou ative modelos em **Configurações › Modelos Clínicos**. **Por que os botões de criação estão desabilitados?** — Inserir registros clínicos é restrito a profissionais. Outros perfis veem o aviso "Apenas profissionais". **Inativei um registro por engano. Foi apagado?** — Não. Inativar mantém o registro no histórico (marcado como *Inativado*). Não há reativação; crie um novo registro correto. **Como imprimo qualquer documento com cabeçalho da clínica?** — Abra o cartão e clique em **Imprimir**. Se o documento já estiver assinado digitalmente, o sistema baixa o PDF assinado automaticamente.